Жкт кровотечение неотложная помощь

Желудочное кровотечение — одно из наиболее частых состояний, возникающих на фоне различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в просвет желудка свободно изливается венозная или артериальная кровь. Объем потерянной крови может достигать литров, в связи с чем прогноз при желудочном кровотечении не всегда благоприятен, и при отсутствии лечебных мероприятий оно может привести к смерти больного.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Острые желудочно-кишечные кровотечения ОЖКК — одни из наиболее частых ситуаций, требующих оказания неотложной медицинской помощи. Междисциплинарный клинический подход с тесным взаимодействием терапевтов, хирургов, анестезиологов, специалистов по эндоскопии существенно повышает эффективность оказания медицинской помощи больному. Стратификация риска больных с ОЖКК Риск летального исхода госпитализированных больных зависит от возраста, пола, объема кровопотери, наличия геморрагического шока, сопутствующей патологии, причины кровотечения и признаков стигм недавнего кровотечения.

Существует несколько клинических подходов к оценке риска смерти и рецидива кровотечения, которые учитывают состояние пациента и эндоскопические признаки.

Наиболее распространенной из них считается шкала Рокалла, разработанная для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ЖКТ табл. При госпитализации больных необходима оценка риска у каждого больного с ОЖКК для выявления пациентов группы высокого риска, требующих тщательного наблюдения и энергичных методов лечения, и больных группы низкого риска, которые после обследования могут быть выписаны из стационара в сжатые сроки.

Летальные исходы при ОЖКК в основном наступают у больных пожилого возраста и обусловлены декомпенсацией сопутствующей патологии, особенно часто в послеоперационный период при ургентных хирургических вмешательствах. Инструментальные методы исследования Эндоскопия — важнейший метод диагностики, она выполняется после стабилизации состояния больного.

Мероприятия интенсивной терапии должны проводиться до эндоскопии, поскольку она может усугублять тяжесть состояния у больных с нестабильной гемодинамикой и выраженной гипоксией. К больным в крайне тяжелом состоянии требуется крайне осторожный подход при проведении седации с обязательным участием анестезиолога. Задачи эндоскопии: уточнение диагноза, оценка прогноза, определение тактики ведения больного, проведение гемостаза.

Эндоскопия, проведенная в ранние сроки у больных, госпитализированных по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ, существенно сокращает период стационарного лечения, снижает риск повторных кровотечений и частоту хирургических вмешательств [2].

У больных с обильным кровотечением при проведении эндоскопии требуется интубация трахеи для предотвращения аспирации крови. Эндоскопию выполняют в первые 24 часа после госпитализации больного, независимо от тяжести кровотечения, что позволяет выделить пациентов группы низкого риска, которые не требуют длительного пребывания в стационаре. Эндоскопию можно не проводить больным, у которых имеется необильное кровотечение, отсутствуют изменения лабораторных показателей, им достаточно проведения консервативной терапии [3].

С помощью эндоскопии более точно оценивается прогноз больного с ОЖКК, наиболее распространенным методом оценки риска повторного кровотечения являются модифицированные критерии классификации Форреста [4]. Рецидив кровотечения повышает смертность больных в период пребывания в стационаре в 10 раз.

Тактика ведения больных с ОЖКК Интенсивная терапия Больной с ОЖКК требует тщательного обследования, причем сбор анамнеза, физикальное обследование в случае тяжелого кровотечения должны проводиться одновременно с комплексом мероприятий интенсивной терапии. Быстрая оценка состояния гемодинамики, основных параметров, в положении лежа, сидя и по возможности стоя, позволяет оценить потребность в переливании эритроцитарной массы.

При гипотензии больного следует уложить с опущенной головой для улучшения кровоснабжения головного мозга, избегать положения больного на спине для предотвращения аспирации. Кислородотерапия показана при нарушении сознания и возбуждении у пожилых больных. Затем мониторируют артериальное давление АД , частоту пульса, диурез с катетеризацией мочевого пузыря , центральное венозное давление ЦВД. Мониторивание ЦВД проводится больным с выраженной полиорганной дисфункцией, требующей заместительной гемотрансфузии, при геморрагическом шоке, особенно больным пожилого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, что позволяет оценить потребность в заместительной инфузионной терапии.

Внезапное снижение ЦВД свидетельствует, как правило, о повторном кровотечении. Необходимо определить такие показатели, как развернутый клинический анализ крови, мочевину и креатинин крови, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время.

При нарушении гемодинамики выполняют внутривенную инфузию солевыми растворами изотоническим раствором натрия хлорида , одновременно с этим больному определяют группу крови и проводят пробы на совместимость для предстоящего переливания эритроцитарной массы. Строгих доказательств преимущества солевых или коллоидных растворов нет, поэтому введение солевых растворов кристаллоидов считается адекватным и недорогим способом восстановления объема циркулирующей крови ОЦК , коллоидные растворы предпочтительнее вводить при выраженной гипотензии.

Модифицированные критерии классификации Форреста для оценки прогноза кровотечений из пептических язв [4] 1. Доказательства в пользу переливания эритроцитарной массы тоже ограничены. В одном рандомизированном исследовании был показан более частый рецидив кровотечений при ранней гемотрансфузии, но недостатком этого исследования явилось небольшое количество больных [5].

Больные с продолжающимся обильным кровотечением, безусловно, нуждаются в ургентной гемотрансфузии для предотвращения тяжелой кровопотери. Рентгенография органов грудной клетки показана при подозрении на аспирацию крови. Массивное кровотечение часто развивается у больных пожилого возраста с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, почек и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, поэтому ранняя оценка тяжести сопутствующих заболеваний и их правильное лечение имеют важнейшее значение для улучшения прогноза больных, поскольку летальность обусловлена или самим ОЖКК, или послеоперационными осложнениями, вероятность которых значительно выше у этой категории больных.

Поскольку кровотечение развивается вследствие эрозии подлежащей артерии, то объем кровопотери зависит от диаметра и размера ее поражения. Особенно обильны кровотечения из язв, располагающихся на задней стенке двенадцатиперстной кишки, кровоснабжаемой гастродуоденальной артерией, и из высокорасположенных язв малой кривизны желудка, кровоснабжаемой левой желудочной артерией.

Как правило, кровотечения развиваются у больных, принимающих аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, при этом симптомы диспепсии выражены незначительно или отсутствуют. Варикозное расширение вен пищевода регистрируется относительно редко, обычно обильное, развивается в стадии декомпенсации цирроза печени. Этот вид кровотечений вносит весомый вклад в структуру госпитальной смертности. Синдром Мэллори-Вэйсса развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, но может наблюдаться при рвоте любого происхождения вследствие терапии цитостатиками, интоксикации сердечными гликозидами и т.

Кровотечение часто прекращается самопроизвольно, лечебной эндоскопии требует крайне редко. Угрозы для жизни больного не представляет, как правило, достаточно консервативной заместительной терапии и применения ингибиторов протонной помпы. Гастриты, дуодениты и гастродуоденальные эрозии развиваются на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов НПВП и вследствие инфекции Helicobacter pylori.

Причина большинства таких аномалий не установлена, они чаще встречаются у больных пожилого возраста, у более молодых больных они могут быть проявлением наследственно обусловленных телеангиэктазий. Опухоли пищевода — относительно редкая причина острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее частой доброкачественной опухолью является опухоль, исходящая из стромальных клеток; карциномы и лимфомы желудка проявляются другими симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ, проявлением кровотечения служит, как правило, железодефицитная анемия, острые обильные кровотечения встречаются редко. Аорто-дуоденальные фистулы должны быть заподозрены в случае обильного кровотечения из верхних отделов ЖКТ после операции по установке имплантантов в аорту.

Кровотечения обычно локализуются в верхней части двенадцатиперстной кишки, они обильны, могут рецидивировать спустя несколько часов и дней.

При проведении лечебной эндоскопии необходимо удалить все сгустки крови, имеющиеся в зоне кровотечения, для повышения эффективности последующих локальных воздействий. Рецидив кровотечения, риск которого при этой процедуре возрастает, практически всегда купируется непосредственно в процессе лечебной эндоскопии. Виды лечебной эндоскопии: I. Инъекционный гемостаз.

Он заключается в прямом введении действующего вещества в зону кровотечения. Для этого применяют раствор адреналина 1 : 10 или 1 : , способствующий тампонаде и вазоконстрикции; склерозирующие вещества, вызывающие эндартериит; алкоголь, а также нанесение фибринового клея и тромбина, образующих тромб. Дополнительное введение склерозирующих веществ полидоканола, этаноламида или этанола противопоказано, поскольку не снижает частоту рецидивов кровотечения, но существенно повышает риск некротизации тканей, что способствует летальному исходу.

Фибриновый клей смесь тромбина и фибриногена и человеческий тромбин являются, по-видимому, наиболее эффективными препаратами, вызывающими наименьшее число побочных эффектов [3]. Устройства подводят непосредственно к зоне кровотечения с целью вызвать коагуляцию и тромбоз. Термозонд плотно прикладывают к зоне кровотечения для обеспечения тампонады и нанесения на ткани тепловых импульсов. По эффективности и безопасности метод сопоставим с инъекционной терапией.

Также используют многополюсную коагуляцию, при которой электрический разряд проходит между множеством электродов на конце катетера, и коагуляцию аргоновой плазмой, которые примерно одинаково эффективны [7].

Механический гемостаз. Он заключается в наложении эндоклипсов на кровоточащий сосуд. И хотя при труднодоступно расположенных язвах например, при дуоденальных язвах, особенно при выраженной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки их не всегда можно наложить, они остаются методом выбора при кровотечениях из язв больших размеров, когда эрозия артерии превышает в диаметре 1 мм, и методы инъекционного гемостаза и термокоагуляции неэффективны; а также при кровотечениях из пищевода, который имеет тонкие стенки.

Большинство клипсов самопроизвольно удаляются через 8 недель [3]. Комбинированные методы лечебной эндоскопии. В настоящее время имеются доказательства в пользу применения лечебной эндоскопии, сочетающей инъекционный гемостаз склерозирующую терапию, введение адреналина с термическим или механическим, особенно при лечении больных с очень тяжелым активным язвенным кровотечением [8].

Рецидив кровотечения после лечебной эндоскопии. Тактика ведения больного с рецидивом кровотечения, прежде всего определение показаний к хирургическому лечению, дискутабельна. Результаты исследований показывают одинаковое влияние на смертность и потребность в гемотрансфузии у больных при хирургических и повторных эндоскопических вмешательствах [9].

Таким образом, у некоторых больных с рецидивом кровотечения при успешной повторной лечебной эндоскопии оправдана выжидательная тактика, но следующий рецидив — абсолютное показание к оперативному лечению. Медикаментозная терапия Для снижения риска повторных кровотечений используют препараты трех следующих классов.

Антисекреторные препараты. Эффективно введение высоких доз ингибиторов протонной помпы, которое проводится после лечебной эндоскопии. При данном виде терапии существенно снижается частота рецидивов кровотечения, повторной лечебной эндоскопии и оперативных вмешательств [8].

Механизм действия препаратов обусловлен их способностью снижать секрецию соляной кислоты, которая повышает фибринолитическую активность слизистой у больных с гастродуоденальными язвами, причем крайне важным является поддержание рН не ниже 6,0; поэтому наиболее эффективно применение ингибиторов протонной помпы, менее — антагонистов H 2 -рецепторов. Соматостатин и его аналог — октреотид.

Механизм действия этих препаратов обусловлен их способностью снижать кровоток в мезентериальных артериях и подавлять кислотопродуцирующую функцию желудка. Применение соматостатина достоверно снижает частоту повторных кровотечений и оперативных вмешательств у больных с язвенными кровотечениями, но поскольку его эффективность у больных после лечебной эндоскопии не оценивалась, а дизайн некоторых исследований имел существенные недостатки, его клиническое применение в настоящее время ограничено.

Строгих доказательств эффективности октреотида нет [10]. Транексамовая кислота — антифибринолитическое вещество, повышающее стабильность тромба, за счет чего снижается риск повторного кровотечения. Препарат используется редко, в первую очередь из-за опасения венозных тромбозов [11]. Алгоритм ведения больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ представлен на рисунке 1 [3]. При получении отрицательных результатов фиброгастродуоденоскопии и колоноскопии у больных с железодефицитной анемией наиболее вероятным источником кровотечения следует считать тонкий кишечник [6].

Адекватное выполнение энтероскопии, при которой нередко выявляют поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки проксимальнее связки Трейца, пропущенные при предшествующей ФГДС, требует тщательного исследования этих отделов ЖКТ. У больных моложе 50 лет самой частой причиной кровотечений является опухоль тонкого кишечника, которая считается показанием для хирургического лечения.

У лиц старше 60 лет на первом месте по частоте стоит ангиодисплазия, в этом случае энтероскопия может также и преследовать лечебные цели.

Оптимален метод двухполюсной коагуляции, применение лазерной терапии небезопасно из-за слишком тонких стенок тонкого кишечника, а использование термокоагуляторов затруднено из-за их размеров. Большей диагностической ценностью обладает капсульная энтероскопия. В ходе интраоперационной энтероскопии может быть выполнена резекция кишечника или термокоагуляция.

При положительных результатах ангиографии назначают оперативное лечение или эмболизацию сосудов. Внутриартериальное введение вазопрессина при ангиографии способствует гемостазу, но характеризуется высокой частотой рецидивов кровотечения. Радиоизотопное исследование с использованием эритроцитов, меченных 99m Tc, имеет высокую диагностическую ценность для подтверждения кровотечения, но точную локализацию источника кровотечения в тонком кишечнике с его помощью выявить не удается, поэтому широкого практического применения метод не получил, несмотря на низкую стоимость и безопасность [14].

Диагностическая лапаротомия при рецидивирующих кровотечениях из тонкого кишечника показана только в тех случаях, если имеется возможность выполнения энтероскопии, в противном случае этот метод не имеет диагностической ценности. Эндоскопия жестким сигмоскопом малоинформативна, она позволяет выявить только опухоли толстого кишечника больших размеров. Наиболее частые причины кровотечения — ангиодисплазия и дивертикулез, частота которых возрастает у пожилых больных.

Методы исследования и их чувствительность представлена в таблице 3. Участки дисплазии сосудов толстого кишечника располагаются, как правило, в правых отделах кишечника, кровотечения из них чаще прекращаются самопроизвольно, однако склонны к рецидивированию и приводят к развитию железодефицитной анемии.

Лечение заключается в абляции участков дисплазии двухполюсной катетерной термокоагуляцией или лазерной коагуляцией. Осложнения коагуляции: перфорация кишечника, кровотечения, перитонит вследствие ожога слизистой.

Опухоли толстого кишечника редко осложняются обильным кровотечением.

92. Тактика при желудочно-кишечном кровотечении.

Острые желудочно-кишечные кровотечения ОЖКК — одни из наиболее частых ситуаций, требующих оказания неотложной медицинской помощи. Междисциплинарный клинический подход с тесным взаимодействием терапевтов, хирургов, анестезиологов, специалистов по эндоскопии существенно повышает эффективность оказания медицинской помощи больному. Стратификация риска больных с ОЖКК Риск летального исхода госпитализированных больных зависит от возраста, пола, объема кровопотери, наличия геморрагического шока, сопутствующей патологии, причины кровотечения и признаков стигм недавнего кровотечения. Существует несколько клинических подходов к оценке риска смерти и рецидива кровотечения, которые учитывают состояние пациента и эндоскопические признаки. Наиболее распространенной из них считается шкала Рокалла, разработанная для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ЖКТ табл. При госпитализации больных необходима оценка риска у каждого больного с ОЖКК для выявления пациентов группы высокого риска, требующих тщательного наблюдения и энергичных методов лечения, и больных группы низкого риска, которые после обследования могут быть выписаны из стационара в сжатые сроки.

Алгоритм 64 «Острые желудочно-кишечные кровотечения»

Наиболее частые причины: язва двенадцатиперстной кишки, острая геморрагическая НПВП-эзофаго-гастропатия не- или эрозивная , язва желудка, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, синдром Маллори-Вейсса, другие более редкие — воспаления слизистой оболочки пищевода или двенадцатиперстной кишки, опухоли, язвы пищевода и сосудистые мальформации. Острые кровотечения наверх. Дополнительные методы обследования 1. Лабораторные исследования:. Эндоскопия верхней или нижней части желудочно-кишечного тракта: основное диагностическое исследование; главным образом обнаруживает место кровотечения, позволяет оценить его тяжесть и начать лечение. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту и соавт. Примените фармакологическое лечение.

Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Желудочно-кишечные кровотечения ЖКК - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта ЖКТ проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии. Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления ОПС , снижению ударного объема сердца УOC и минутного объема кровообращения МОК , падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения — осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение несет прямую угрозу для жизни и здоровья человека. Своевременно оказанная помощь способна спасти пострадавшему жизнь. Именно поэтому важно иметь представление о том, как действовать при возникновении подобной ситуации. Кровотечение в ЖКТ формируется из-за повреждения сосудов, пронизывающих стенки органа.

Желудочно-кишечными кровотечениями ЖКК, кровотечения желудочно-кишечного тракта, кровотечения ЖКТ, синдром желудочно-кишечного кровотечения называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта ЖКТ. Это важно помнить для того, чтобы не путать их с кровотечениями, источником которых являются органы ЖКТ, но излияние крови происходят в брюшную полость.

.

Комментариев: 5

  1. Valentina_K07:

    Сергей, господин националист. почему Вы решили, что Иван Грозный и Александр Невский были татарами? По-моему, их родителями были русские люди.

  2. sve2111:

    Диагноз- “у вас что-то с левой рукой”

  3. furunkul:

    То, что ты был учителем не прибавило тебе грамотности.Позоришь своей безграмотностью звание учителя. Вот в колхозе, коровам хвосты крутить, это еще можно поверить… Оттуда и запах от тебя. Немецкий недобиток…

  4. utik601:

    Да здравствует великий ПУТИН ! Он вам вернул Крым, дает лекарства в кредит Простил иностранцам долги на 76 000 000 000 долларов (миллиардов) . Великий человек ! Восславим его !!!

  5. larochka67:

    Людмила, в законе, оплачиваемый отгул на 1 день